表面抗原消失 乙肝檢查指標(biāo)

　　我國(guó)是乙肝大國(guó)，全球3.5億慢性乙肝病毒（以下簡(jiǎn)稱HBV）感染者中，有1.2億在中國(guó)。統(tǒng)計(jì)表明，慢性HBV感染者中，1/4將發(fā)展為慢性肝病，部分患者甚至?xí)l(fā)展為肝硬化，甚至肝癌。因此，科學(xué)治療慢性乙肝，在中國(guó)是關(guān)系到千家萬戶的大事。2008年3月7日，乙肝免疫專家峰會(huì)（以下簡(jiǎn)稱峰會(huì)）在西安召開。會(huì)上，德國(guó)漢諾威醫(yī)學(xué)院的著名肝病專家、德國(guó)肝病協(xié)會(huì)的創(chuàng)辦者邁克爾 曼斯（Michael Manns)教授指出，表面抗原的消失或轉(zhuǎn)換，是慢性乙肝治療所能取得的最優(yōu)結(jié)果，近年來的研究表明，確有少數(shù)患者通過抗病毒治療有望實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

　　乙肝治療的最優(yōu)結(jié)果

　　2005年公布的我國(guó)《慢性乙肝防治指南》提出，乙肝治療的目標(biāo)是，最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，而抗病毒治療是慢性乙肝治療的關(guān)鍵。事實(shí)上，在接受抗病毒治療后，慢性乙肝患者的療效也不盡相同。我國(guó)著名肝病專家、中國(guó)工程院院士莊輝曾用獎(jiǎng)牌作比喻，形象地說明了乙肝治療所能實(shí)現(xiàn)的不同目標(biāo)：如果患者在治療后，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，相當(dāng)于贏得了銅牌；如果e抗原出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換，相當(dāng)于獲得了銀牌；而如果表面抗原消失或轉(zhuǎn)換，其價(jià)值就好像一面金牌。

　　在此次峰會(huì)上，曼斯教授也指出，表面抗原的消失或轉(zhuǎn)換是目前慢性乙肝治療所能實(shí)現(xiàn)的最優(yōu)結(jié)果。上海瑞金醫(yī)院感染科主任、傳染病與流行病學(xué)教研室主任謝青教授進(jìn)一步解釋，表面抗原的消失和轉(zhuǎn)換，代表免疫系統(tǒng)已經(jīng)對(duì)HBV形成了有效的控制，對(duì)患者的預(yù)后有著非常積極的意義?；颊呷裟軐?shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，且此時(shí)還沒出現(xiàn)肝硬化或肝癌等并發(fā)癥，其長(zhǎng)期生存率將獲得明顯改善。

　　大量臨床觀察表明，表面抗原消失在慢性乙肝患者中確實(shí)存在。曼斯教授指出，自發(fā)的表面抗原轉(zhuǎn)換的發(fā)生率很低，每年大約在1%—2%。正因這一比例非常之低，以至于很多臨床醫(yī)生把它當(dāng)作一個(gè)“可遇不可求”的治療目標(biāo)。

　　少數(shù)患者有望贏得金牌
　
　　對(duì)此，曼斯教授指出，的確有少數(shù)患者在有效抗病毒治療后，表面抗原消失或轉(zhuǎn)換的比例獲得了明顯的提高。此前，2007年，在歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）年會(huì)上發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，e抗原陰性的慢性乙肝患者在接受聚乙二醇干擾素治療后，一年內(nèi)約3%的患者表面抗原消失，到了第三年底，約8%的患者實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。在同一研究中，患者單用拉米夫定后，表面抗原消失的比例卻沒有出現(xiàn)明顯的改善。

　　目前，治療慢性乙肝的抗病毒藥物主要分為兩類，即干擾素與核苷類似物。曼斯教授強(qiáng)調(diào)，干擾素類藥物有助于促進(jìn)乙肝表面抗原的消失或轉(zhuǎn)換，而核苷類似物在這方面的作用仍與干擾素存在相當(dāng)大的差距。

　　曼斯教授進(jìn)一步指出，患者感染HBV后的結(jié)局往往取決于患者相應(yīng)的免疫功能。感染HBV后，90%的新生兒會(huì)發(fā)展成慢性感染，而95%的成人卻能夠?qū)⒉《咀詣?dòng)清除，這是因?yàn)槌扇说拿庖呦到y(tǒng)已經(jīng)發(fā)育成熟，其識(shí)別、清除HBV的能力是新生兒所不具備的；而腫瘤患者接受化療以及其他免疫功能受到抑制的病人，乙肝病情原已得到較好控制，仍會(huì)出現(xiàn)反復(fù)、甚至惡化。這也證明乙肝病人的預(yù)后與免疫系統(tǒng)的表現(xiàn)息息相關(guān)。因此，在治療過程中，一方面要實(shí)現(xiàn)抗病毒，一方面要實(shí)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)。

　　相比干擾素與核苷類似物這兩類藥物，就短期內(nèi)迅速抑制病毒、減少病毒載量的角度來說，核苷類似物占優(yōu)；但干擾素類藥物除了具備抗病毒的作用，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，因此無論是提高e抗原轉(zhuǎn)換率，還是促進(jìn)表面抗原消失或轉(zhuǎn)換，都具有更大的優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，接受干擾素治療的e抗原陽性的乙肝患者中有25%可獲得e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，并在治療后24個(gè)月內(nèi)檢測(cè)不到HBVDNA。在平均跟蹤11年后，28%的患者獲得表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換。其中經(jīng)干擾素治療獲得e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換且HBVDNA轉(zhuǎn)陰的患者，隨訪10年，其表面抗原的轉(zhuǎn)陰率達(dá)到60%，顯著降低肝癌等的發(fā)生率，獲得乙肝臨床治療的金牌。

　　至于哪些患者更有可能通過治療實(shí)現(xiàn)表面抗原的消失或轉(zhuǎn)換。謝青教授指出，某些患者，如治療前ALT水平較高；HBVDNA不超過108拷貝／毫升；女性等，更容易通過干擾素治療獲益。

　　應(yīng)加強(qiáng)表面抗原的定量檢測(cè)

　　在此次峰會(huì)上，專家強(qiáng)調(diào)了對(duì)表面抗原進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)的重要性。目前乙肝患者在治療過程中，較多監(jiān)測(cè)的是患者的ALT、HBVDNA以及e抗原等指標(biāo)，至于表面抗原，目前臨床上較多開展的是定性監(jiān)測(cè)，即了解患者是否感染了HBV。曼斯教授指出，定量監(jiān)測(cè)表面抗原有助于評(píng)價(jià)乙肝治療的效果，有助于醫(yī)生判斷患者今后是否有望實(shí)現(xiàn)表面抗原的消失或轉(zhuǎn)換。

　　曾有學(xué)者針對(duì)接受聚乙二醇干擾素治療的乙肝患者進(jìn)行了一項(xiàng)研究。在治療48周時(shí)，研究人員監(jiān)測(cè)了患者血液中的表面抗原濃度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果患者治療48周時(shí)血液中表面抗原濃度下降到10國(guó)際單位/毫升以下，在治療結(jié)束后隨訪的3年中，52%的人最終實(shí)現(xiàn)了表面抗原的消失；而如果表面抗原濃度在48周時(shí)仍在10國(guó)際單位/毫升以上，那么在此期間表面抗原者消失的比率僅為2%。這一研究成果在2007年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）年會(huì)上發(fā)表。

　　曼斯教授評(píng)論道，這項(xiàng)研究提示，表面抗原的水平可在一定程度上預(yù)測(cè)表面抗原消失的可能性。謝青教授也指出，目前國(guó)內(nèi)已在臨床上針對(duì)某些乙肝患者，特別是應(yīng)用干擾素的患者，在治療過程中監(jiān)測(cè)表面抗原濃度，以預(yù)測(cè)療效、指導(dǎo)治療。

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