肺栓塞的實驗室檢查及危險分層

　　急性肺栓塞(PE)的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，早期診斷、正確判斷病情及合理治療對預(yù)后影響重大。選擇性肺動脈造影因假陽性率低、不易漏診，成為臨床上診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查為創(chuàng)傷性，費用較高，且有時難以開展。因此，目前除了綜合考慮患者的癥狀、體征與既往病史，應(yīng)用無創(chuàng)性綜合超聲影像技術(shù)、增強CT或放射性核素顯像之外，部分實驗室檢查[如D-二聚體、腦鈉肽(BNP)和心肌肌鈣蛋白等]同樣有助于PE的診斷及預(yù)后判斷。

　　肺栓塞的實驗室檢查

　　D-二聚體

　　D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，急性血凝塊形成激活凝血及纖溶系統(tǒng)可升高D-二聚體水平。因此，在急性PE及深靜脈血栓形成(DVT)的情況下，D-二聚體很少處于正常水平，但在腫瘤、炎癥、感染、壞死、主動脈撕裂、住院或妊娠等情況下，D-二聚體可能升高。

　　當(dāng)急性PE或DVT發(fā)生時，用定量酶聯(lián)免疫分析(ELISA)或ELISA衍生(ELISA-derived)的方法檢測D-二聚體的敏感性高(>95%)，特異性低(約40%)，而采用全血凝集法和定量乳膠凝集法測定D-二聚體的敏感性為85%~90%。研究顯示，D-二聚體陰性對PE患病可能性小或中等的患者(應(yīng)用Wells量表評分<11分或應(yīng)用修正的Geneva量表評分<7分)，確定PE診斷的可能性極小，但D-二聚體陰性可排除Wells量表評分≤4分者罹患PE的可能。

　　基于D-二聚體對PE的陰性預(yù)測值較高，陽性預(yù)測值較低，D-二聚體水平正常無法排除PE的診斷，但其作為急性PE的初篩指標(biāo)已得到公認。因此，疑似PE的患者都應(yīng)檢測D-二聚體，作為排除診斷的指標(biāo)。

　　動脈血氣分析

　　動脈血氣分析是疑似PE的首選檢查項目，用于評估動脈攜氧及酸堿代謝狀況。PE患者可能出現(xiàn)低氧血癥，但血氣結(jié)果正常也不能排除PE，低氧血癥合并低碳酸血癥可增加PE的可疑性。

　　斯汀(Stein PD)等的研究顯示，在動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)O2]正常(PaO2>80 mmHg、PaCO2>35 mmHg、P(A-a)O2<20 mmHg)且存在心血管危險因素的患者中，14%被確診為PE;在無心血管危險因素的患者中，38%被確診為PE。若患者PaO2正常且D-二聚體為陰性，則可完全排除PE，患者無須接受肺部CT檢查。

　　各項血氣分析指標(biāo)對年輕或老年患者的預(yù)后評價價值各異，年輕患者若P(A-a)O2>50 mmHg、肺泡動脈氧分壓比值<0.5，提示預(yù)后差;老年患者短期不良預(yù)后只與低血氧飽和度相關(guān)，與P(A-a)O2關(guān)系不大。

　　腦鈉肽(BNP)

　　越來越多的證據(jù)表明，急性PE導(dǎo)致右心室功能不全可增加心肌負荷，并促使BNP釋放入血。因此，BNP或N末端鈉尿肽前體(NT-proBNP)水平升高，可反映右心功能不全的嚴(yán)重程度與血液動力學(xué)的變化情況。

　　新近研究顯示，與超聲心動圖相比，BNP可提供更多與預(yù)后相關(guān)的信息。雖然BNP或NT-proBNP水平升高與不良預(yù)后有關(guān)，但其預(yù)測不良預(yù)后的陽性值較低(12%~26%)，而低水平的BNP(<50 pg/ml)或NT-proBNP(<500 pg/ml)預(yù)測良性預(yù)后的價值較高(陰性預(yù)測值為95%~97%)。

　　心肌損傷標(biāo)志物

　　研究發(fā)現(xiàn)，心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和肌鈣蛋白I(cTnI)升高與PE患者預(yù)后較差相關(guān)。詹尼蒂斯(Giannitsis)等的研究顯示，50%的大面積PE患者cTnT升高(>0.1 ng/ml)，35%的次大面積和非大面積PE患者cTnT升高。希門尼斯(Jimènez D)等的大規(guī)模前瞻性研究顯示，在血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者中，cTnI升高(>0.1 ng/ml)提示可能存在致命性PE，而cTnI陰性者的預(yù)后較好(陰性預(yù)測值為93%)。

　　部分研究發(fā)現(xiàn)，cTnT升高的PE患者死亡率為44%，而cTnT陰性者死亡率僅3%。另有研究顯示，cTnI升高(>0.5 ng/ml)的患者發(fā)生3個月內(nèi)死亡的風(fēng)險較高，較cTnI陰性患者升高3.5倍。

　　心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)

　　有研究顯示，心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)可早期反映心肌損傷，與BNP、肌鈣蛋白、肌紅蛋白相比，能更好地預(yù)測PE患者的預(yù)后。

　　以H-FABP為6 ng/ml為界值，其對PE患者短期死亡率的陽性預(yù)測值為23%~37%，陰性預(yù)測值為96%~100%。因此，測定H-FABP可進一步明確患者的危險分層，有助于制訂治療策略。

　　肺栓塞患者的危險分層

　　PE患者應(yīng)接受個體化死亡風(fēng)險評估，該評估較明確栓塞的解剖形態(tài)與面積更為重要。2000年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)公布的《急性肺栓塞診斷與治療指南》首次根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)將PE分為“大面積”與“非大面積”。2008年ESC肺栓塞指南指出，由于“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等術(shù)語在臨床上易與血栓形狀、分布及解剖學(xué)負荷相聯(lián)系引起混淆，強調(diào)應(yīng)根據(jù)早期死亡風(fēng)險對PE嚴(yán)重程度進行個體化評估，建議以“高、中、低?！碧娲按竺娣e”、“次大面積”與“非大面積”等術(shù)語。采用危險分層的新術(shù)語既能反映PE最新進展，又對針對性治療策略的采用及預(yù)后改善具有現(xiàn)實意義。

　　與PE早期死亡(住院或30天病死率)相關(guān)的危險指標(biāo)包括：臨床指標(biāo)(休克或低血壓)、右心功能不全的指標(biāo)(超聲心動圖示右室擴大，運動減弱或壓力負荷過重，螺旋CT示右室擴大，BNP或NT-proBNP升高，右心導(dǎo)管檢查示右心壓力升高)及心肌損傷標(biāo)志物(cTnT或cTnI陽性)。根據(jù)上述指標(biāo)將PE進行危險分層，能在床旁快速識別高危與非高?；颊?表1)，且該危險分層同樣適用于疑似PE患者。高危PE屬于威脅生命的急癥(短期病死率>15%)，須快速準(zhǔn)確地進行診斷與治療。非高危PE根據(jù)有無右室功能不全和心肌損傷可進一步分為中危與低危(短期PE相關(guān)病死率<1%)。

　　同時新指南還提及，Geneva預(yù)后評分量表應(yīng)用6項危險因素[癌癥、低血壓(<100 mmHg)，以上每項2分;心功能衰竭、深靜脈血栓(DVT)病史、低氧血癥(PaO2<8 kPa)、超聲證實存在DVT，以上每項1分]組成8分評分系統(tǒng)對患者進行危險分層，以決定患者是否適于門診治療(評分≤2分的低?；颊叱霈F(xiàn)不良預(yù)后的幾率為2.2%，評分≥3分的高危患者出現(xiàn)不良預(yù)后的幾率為26.1%)。此外，包括男性、心率加快、低體溫、神志改變和血氧飽和度降低在內(nèi)的11項與預(yù)后相關(guān)的臨床表現(xiàn)組成了另一評分系統(tǒng)，也適用于對急性PE患者進行危險分層，從而預(yù)測患者30天內(nèi)的死亡率(表2)。

　　總之，及時對PE患者進行危險分層將有助于選擇最佳的診斷措施和治療方案，以及科學(xué)地判定預(yù)后。

標(biāo)簽：分層實驗室栓塞危險